направление

 

НАПРАВЛЕНИЕ  на предварительный  (периодический) медицинский  осмотр  (обследование) №

 

Направляется в ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации,  адрес регистрации,  код по ОГРН)

1. Ф.И.О. _____________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________

                                   (число, месяц, год)

3. Вид медицинского осмотра: предварительный, периодический

                                                                    (Нужное подчеркнуть)

4.   Поступающий на работу/работающий

                                                   (нужное подчеркнуть).

5.   Наименование структурного подразделения работодателя ________________________

6. Должность, профессия __________________________________________

7. Наименование вредного и (или) опасных производственных факторов*:

7.1 Химические факторы

 

 

7.2 Биологические факторы

 

 

7.3 Физические факторы

 

 

7.4 Факторы трудового процесса

 

 

8. Вид работы**:

 

 

 

 

 

 

(должность уполномоченного представителя)

(подпись уполномоченного представителя)

(Ф.И.О.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инструкция по заполнению формы «Направление на предварительный  (периодический) медицинский  осмотр (обследование)»

Направление заполняется на основании утвержденного работодателем списка контингентов и в нем указывается:

·       наименование работодателя;

·       форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД;

·       наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН;

·       вид медицинского осмотра (предварительный или периодический);

·       фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу (работника);

·       дата рождения лица, поступающего на работу (работника);

·       наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник);

·       наименование должности (профессии) или вида работы;

·       вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам.

·       Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием его должности, фамилии, инициалов.

·       Направление выдается лицу, поступающему на работу (работнику), под роспись.

·       Работодатель (его представитель) обязан организовать учет выданных направлений.

Прикрепленный файл(ы):
Скачать 44 Кбскачан 34 раза